I. CHÍNH SÁCH/CHÍNH SÁCH MỚI

1. Thông tư số 25/2025/TT-BYT ngày 30/6/2025 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật Bảo hiểm xã hội, Luật An toàn, vệ sinh lao động về lĩnh vực y tế và một số điều của Luật Khám bệnh, chữa bệnh

Thông tư này quy định về:

- Danh mục 282 bệnh cần chữa trị dài ngày để làm căn cứ hưởng chế độ ốm đau, hưởng Bảo hiểm y tế (BHYT).

- Mẫu, trình tự, thẩm quyền cấp:

+ Các giấy tờ trong hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau.

+ Các giấy tờ trong hồ sơ đề nghị hưởng chế độ thai sản.

+ Giấy tờ thay thế trong trường hợp bất khả kháng do thiên tai, thảm họa, dịch bệnh.

+ Giấy chứng nhận thương tích.

- Hồ sơ, trình tự và nội dung khám giám định mức suy giảm khả năng lao động để giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH).

2. Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc

Theo Luật BHXH 2024, mức đóng BHXH bắt buộc được tính trên cơ sở tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc.

Nghị định số 158/2025/NĐ-CP ngày 25/6/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHXH về BHXH bắt buộc quy định tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc thấp nhất bằng mức tham chiếu và cao nhất bằng 20 lần mức tham chiếu tại thời điểm đóng. Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc mỗi nhóm khác nhau, điều chỉnh căn cứ trên chỉ số giá tiêu dùng hàng năm, cụ thể:

- Với lao động hưởng chế độ tiền lương do Nhà nước quy định:

Căn cứ đóng là tiền lương tháng theo chức vụ, chức danh, ngạch, bậc, cấp bậc quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề, hệ số chênh lệch bảo lưu lương (nếu có).

- Với lao động hưởng tiền lương do người sử dụng lao động quyết định:

Căn cứ đóng là tiền lương tháng gồm mức lương theo công việc hoặc chức danh, phụ cấp lương và các khoản bổ sung khác được thỏa thuận trả thường xuyên, ổn định trong mỗi kỳ trả lương.

+ Mức lương tính theo tháng của công việc hoặc chức danh do người sử dụng lao động (NSDLĐ) quy định tại thang, bảng lương và được thỏa thuận trong hợp đồng.

+ Các khoản phụ cấp lương để bù đắp yếu tố về điều kiện lao động, tính chất phức tạp công việc, điều kiện sinh hoạt, mức độ thu hút lao động; được thỏa thuận trong hợp đồng lao động (HĐLĐ); không bao gồm khoản phụ cấp lương phụ thuộc hoặc biến động theo năng suất lao động, quá trình làm việc và chất lượng thực hiện công việc của người lao động (NLĐ).

+ Các khoản bổ sung khác được thỏa thuận trong HĐLĐ và trả thường xuyên, ổn định trong mỗi kỳ trả lương; không bao gồm các khoản bổ sung khác phụ thuộc hoặc biến động theo năng suất lao động, quá trình làm việc và chất lượng thực hiện công việc của NLĐ.

- Với lao động làm việc không trọn thời gian có tiền lương trong tháng bằng hoặc cao hơn mức tham chiếu:

Căn cứ đóng là tiền lương tính trong tháng theo thỏa thuận trong HĐLĐ. Nếu thỏa thuận lương theo giờ thì tính bằng lương theo giờ nhân với số giờ làm việc; lương theo ngày thì bằng lương theo ngày nhân với số ngày làm việc; lương theo tuần thì bằng lương theo tuần nhân với số tuần làm việc trong tháng.

Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc thấp nhất bằng mức tham chiếu. Khi chưa bãi bỏ mức lương cơ sở thì mức tham chiếu bằng mức lương cơ sở. Mức lương cơ sở hiện nay là 2.340.000 đồng.

- Với người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã, ở thôn, tổ dân phố:

Căn cứ đóng là mức phụ cấp hằng tháng. Trường hợp phụ cấp thấp hơn mức tham chiếu thì tiền lương làm căn cứ đóng bằng mức tham chiếu.

- Với chủ hộ kinh doanh của hộ kinh doanh có đăng ký theo phương pháp kê khai:

Được chọn tiền lương làm căn cứ đóng BHXH. Tỷ lệ đóng của các chủ hộ bằng 25% bình quân tiền lương làm căn cứ đóng BHXH, gồm 22% vào Quỹ Hưu trí tử tuất và 3% vào Quỹ Ốm đau thai sản. Sau ít nhất 12 tháng tham gia, các chủ hộ được chọn lại tiền lương làm căn cứ đóng BHXH.

Chủ hộ kinh doanh đã đủ tuổi nghỉ hưu theo quy định tại khoản 2 Điều 169 của Bộ luật Lao động thì không thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc, trừ trường hợp thời gian đóng BHXH còn thiếu tối đa 06 tháng quy định tại khoản 7 Điều 33 của Luật BHXH 2024.

- Với người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định pháp luật, thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên và các chức danh quản lý khác được bầu của HTX, liên HTX:

+ Có hưởng tiền lương: Căn cứ đóng là tiền lương mà nhóm này được hưởng theo quy định.

+ Không hưởng tiền lương: Được chọn tiền lương làm căn cứ đóng BHXH. Sau ít nhất 12 tháng đóng BHXH, người tham gia được lựa chọn lại tiền lương làm căn cứ đóng BHXH; Không thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc khi đã đủ tuổi nghỉ hưu theo quy định tại khoản 2 Điều 169 của Bộ luật Lao động, trừ trường hợp thời gian đóng BHXH còn thiếu tối đa 06 tháng quy định tại khoản 7 Điều 33 của Luật BHXH 2024.

- Với lao động hưởng lương theo ngoại tệ (ghi trong hợp đồng):

Căn cứ đóng được tính bằng đồng Việt Nam trên cơ sở chuyển đổi theo tỷ giá do 4 Ngân hàng thương mại có vốn Nhà nước công bố tại thời điểm cuối ngày 02/01 cho 06 tháng đầu năm và ngày 01/7 cho 06 tháng cuối năm. Nếu các ngày này trùng vào ngày nghỉ, lễ thì lấy tỷ giá của ngày làm việc tiếp theo liền kề.

3. Quy định về thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Căn cứ Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, cơ quan BHXH thanh toán chi phí trực tiếp cho người tham gia BHYT theo phạm vi hưởng và mức hưởng theo quy định của pháp luật về BHYT, cụ thể:

3.1. Các trường hợp cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với người có thẻ BHYT  

- Người bệnh trong tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong mà chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện.

- Người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại hoặc thông tin thẻ BHYT của người bệnh bị lỗi, sai lệch mà chưa được cơ quan BHXH đính chính, sửa lại tại thời điểm kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.

- Người tham gia BHYT thuộc đối tượng do ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ BHYT (trừ trẻ em dưới 6 tuổi và người đã hiến bộ phận cơ thể).

- Người bệnh vào cấp cứu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT đối với người đã thay đổi thuộc nhóm đối tượng có mức hưởng BHYT cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ BHYT mới.

- Trường hợp người bệnh tự mua thuốc (thuộc danh mục thuốc hiếm), thiết bị y tế (loại C hoặc D; trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, đặc thù cá nhân, thuộc danh mục được mua, bán như các hàng hóa thông thường) thuộc trường hợp được thanh toán trực tiếp và tại thời điểm kê đơn, chỉ định thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải đáp ứng toàn bộ điều kiện sau đây:

+ Tại thời điểm người bệnh được kê đơn, chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc, thiết bị y tế theo quy định.

+ Không thể chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.

+ Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

+ Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

+ Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT và đã được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định cho người bệnh để làm cơ sở thanh toán.

- Trường hợp người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh trong thời gian thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa theo quy định mà không do lỗi của người tham gia BHYT.

3.2. Mức thanh toán trực tiếp  

- Người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện:

+ Ngoại trú: tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+ Nội trú: tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh: tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu): tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định, không xuất trình được thông tin thẻ BHYT hoặc xuất trình thông tin thẻ muộn trước khi kết thúc lượt khám bệnh, chữa bệnh, ra viện.

+ Ngoại trú: tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

+ Nội trú: tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

- Cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế được căn cứ theo số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược hoặc cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán thì thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.

II. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH

4. Các khoản không tính đóng BHXH bắt buộc

Đối với các chế độ và phúc lợi khác ghi thành mục riêng trong hợp đồng lao động theo quy định tại khoản 5 Điều 3 của Thông tư số 10/2020/TT-BLĐTBXH ngày 12/11/2020 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (nay là Bộ Nội vụ), không phải là tiền lương thì không làm căn cứ tính đóng BHXH bắt buộc.

5. Quy trình tiếp nhận và giải quyết hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT (Quy trình 50)

Thông báo số 1275/TB-BHXH ngày 29/8/2025 về việc ban hành Quy trình theo cơ chế Một cửa (mã Quy trình 50) hướng dẫn:

5.1. Thành phần hồ sơ:

- Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 của Nghị Định 188/2025/NĐ-CP.

- Các giấy tờ là bản chụp gồm:

+ Thẻ BHYT và một trong các giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ (bản sao có chứng thực hoặc bản sao, chụp kèm bản chính để đối chiếu trong trường hợp nộp trực tiếp).

+ Giấy ra viện hoặc phiếu khám bệnh hoặc șố khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán (bản chụp có dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh);

+ Đơn thuốc (nếu có).

- Hóa đơn và bảng kê chi phí (Bản chính trong trường hợp nộp trực tiếp hoặc nộp hồ sơ nộp qua dịch vụ bưu chính công ích. Trường hợp nộp qua hình thức trực tuyến là bản sao, bản chụp thì khi nhận kết quả phải xuất trình bản chính).

- Trường hợp người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế còn bao gồm các hồ sơ như sau:

+ Phiếu chỉ định thiết bị y tế cho người bệnh trong trường hợp chỉ định thiết bị y tế;

+ Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo quy định do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cho người bệnh.

Lưu ý: Theo Quy định tại Nghị Định 123/2020/NĐ-CP ngày 19/10/2020, các doanh nghiệp, tổ chức kinh tế, hộ kinh doanh, cá nhân kinh doanh đều phải áp dụng hoá đơn điện tử từ ngày 01/07/2022. Do vậy, hoá đơn người hưởng nộp cho cơ quan BHXH sẽ được in ra từ phần mềm kế toán của các cơ sở Khám, chữa bệnh.

5.2. Hình thức nộp hồ sơ và nhận kết quả:

a) Nộp hồ sơ trực tuyến hoặc trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

b) Nhận kết quả:

- Đối với kết quả là văn bản: thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH.

- Đối với kết quả là tiền thanh toán chi phí KCB: nhận theo phương thức đã đăng ký (chuyển khoản hoặc nhận tiền mặt tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán của cơ quan BHXH).

5.3. Thời hạn trả kết quả:

Chậm nhất 25 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể (trừ trường hợp có yêu cầu sửa đổi, bổ sung hồ sơ theo quy định).

III. TƯ VẤN, GIẢI ĐÁP CHÍNH SÁCH

6. NLĐ đang tạm hoãn HĐLĐ tham gia BHYT như thế nào?

Căn cứ điểm c khoản 5 Điều 12 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều BHYT năm 2024; điểm a khoản 5 Điều 6 Nghị định số 188/NĐ-CP hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế quy định: “Người lao động trong thời gian nghỉ không hưởng lương hoặc tạm hoãn hợp đồng lao động thuộc nhóm tự đóng BHYT với mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở (hiện nay là 2.340.000 đồng)”.

7. Xác định mốc thời gian để tính điều kiện hưởng chế độ thai sản cho lao động nữ

Căn cứ khoản 2 Điều 8 Thông tư số 12/2025/TT-BNV, mốc thời gian đủ điều kiện 12 tháng hoặc 24 tháng liền kề trước khi sinh con hoặc nhận con khi nhờ mang thai hộ hoặc nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi được xác định như sau:

- Trường hợp sinh con hoặc nhận con khi nhờ mang thai hộ hoặc nhận nuôi con nuôi trước ngày 15 của tháng thì tháng sinh con hoặc nhận con khi nhờ mang thai hộ hoặc nhận nuôi con nuôi không tính vào thời gian 12 tháng hoặc 24 tháng trước khi sinh con hoặc nhận con khi nhờ mang thai hộ hoặc nhận nuôi con nuôi.

- Trường hợp sinh con hoặc nhận con khi nhờ mang thai hộ hoặc nhận nuôi con nuôi từ ngày 15 trở đi của tháng và tháng đó có đóng BHXH bắt buộc thì tháng sinh con hoặc nhận con khi nhờ mang thai hộ hoặc nhận nuôi con nuôi được tính vào thời gian 12 tháng hoặc 24 tháng trước khi sinh con hoặc nhận con khi nhờ mang thai hộ hoặc nhận nuôi con nuôi. Trường hợp tháng đó không đóng BHXH bắt buộc thì thực hiện theo quy định tại điểm a khoản này.

8. NLĐ đang đóng BHXH bắt buộc tại công ty, đồng thời là chủ hộ kinh doanh thì đóng BHXH như thế nào?

Căn cứ điểm a khoản 3 Điều 3 Nghị định số 158/2025/NĐ-CP quy định đối tượng chủ hộ kinh doanh (đối tượng quy định tại điểm m khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH) đồng thời thuộc nhiều đối tượng (cụ thể là đối tượng quy định tại một trong các điểm b, c, d, đ, e, i, a, l, k, n, h và g khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH) thì tham gia BHXH bắt buộc theo đối tượng tương ứng của Luật BHXH theo thứ tự đến trước.

Đối chiếu quy định trên, NLĐ tiếp tục đóng BHXH bắt buộc tại công ty và không tham gia BHXH bắt buộc theo chủ hộ kinh doanh./.