I. CHÍNH SÁCH/CHÍNH SÁCH MỚI

1. Các hành vi bị nghiêm cấm:

Căn cứ Điều 9 Luật BHXH số 41/2024/QH15, từ 01/7/2025, có 10 hành vi bị nghiêm cấm trong lĩnh vực thực hiện Bảo hiểm xã hội như sau:

- Các hành vi đã được quy định tại Luật BHXH năm 2014, có điều chỉnh:

+ Chậm đóng, trốn đóng BHXH bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp.

+ Chiếm dụng tiền hưởng BHXH, BHTN.

+ Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của đối tượng tham gia, thụ hưởng BHXH, BHTN.

+ Gian lận, giả mạo hồ sơ trong việc thực hiện BHXH, BHTN.

+ Sử dụng quỹ BHXH, quỹ BHTN trái pháp luật.

+ Truy cập, khai thác, cung cấp cơ sở dữ liệu về BHXH, BHTN trái pháp luật.

+ Đăng ký, báo cáo sai sự thật; cung cấp thông tin không chính xác về BHXH, BHTN.

- Các hành vi mới được bổ sung:

+ Thông đồng, móc nối, bao che, giúp sức cơ quan, tổ chức, cá nhân thực hiện hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp.

+ Cầm cố, mua bán, thế chấp, đặt cọc sổ bảo hiểm xã hội dưới mọi hình thức.

+ Hành vi khác theo quy định của luật.

2. Các trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh khác nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không cần phải có Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà vẫn được 100% mức hưởng

Căn cứ Luật số 51/2024/QH15 về sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, từ năm 2025, thêm nhiều người bệnh có thể tự đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT mà không cần Phiếu chuyển cơ sở KCB BHYT và còn được gia tăng hoặc hưởng tối đa mức hưởng.

- Thực hiện thông cấp KCB BHYT theo hướng không phân biệt địa giới hành chính, người bệnh được 100% mức hưởng khi:

+ KCB tại các cơ sở KCB cấp ban đầu trên toàn quốc.

+ KCB nội trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản trong toàn quốc

+ Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản trong toàn quốc.

+ Khám bệnh chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.

+ Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.

- Trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại cấp cơ bản, cấp chuyên sâu và hưởng 100% của mức hưởng.

- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản được hưởng từ 50% đến 100% của mức hưởng theo lộ trình.

Cụ thể, Nghị định số 02/2025/NĐ-CP quy định:

+ Từ 01/01/2025, người bệnh được hưởng 100% mức hưởng khi đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc tạm xếp cấp cơ bản.

+ Từ 01/7/2026, người bệnh được hưởng 50% mức hưởng khi đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến Trung ương hoặc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 đến dưới 70 điểm).

- Người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng theo quy định khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

II. HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH

3. Rà soát và trả sổ BHXH cho người lao động:

Theo Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13, từ ngày 01/01/2016, người lao động được cấp và quản lý sổ bảo hiểm xã hội (BHXH). Ngày 14/10/2016, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã ban hành Công văn số 4027/BHXH-ST về việc hướng dẫn rà soát và bàn giao sổ BHXH cho người lao động. BHXH Khu vực XXVII đã ban hành nhiều văn bản yêu cầu đơn vị hướng dẫn người lao động rà soát, đối chiếu thông tin đóng BHXH, BHTN, nộp sổ (bao gồm sổ BHXH mẫu cũ, sổ BHXH mẫu mới có tờ rời kèm theo) kèm danh sách người lao động nộp sổ theo phiếu giao nhận hồ sơ 626 cho cơ quan BHXH thông qua dịch vụ công ích.

Tuy nhiên, đến nay vẫn còn nhiều đơn vị, người lao động chưa nộp sổ BHXH mẫu cũ cho cơ quan BHXH để rà soát, trả sổ dẫn đến tình trạng khi nộp hồ sơ giải quyết chế độ BHXH, BHTN mới phát hiện, phải nộp hồ sơ rà soát sổ dẫn đến tình trạng quyền lợi của người lao động bị ảnh hưởng. Để khắc phục tình trạng trên và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, BHXH Thành phố Hồ Chí Minh đã ban hành văn bản số 3300/BHXH-TST ngày 22/5/2025 về việc rà soát sổ BHXH, theo đó, yêu cầu đơn vị sử dụng lao động:

- Chuyển toàn bộ sổ BHXH chưa được rà soát cho cơ quan BHXH nơi đang tham gia theo phiếu giao nhận hồ sơ 626, chậm nhất trước ngày 15/6/2025 để thực hiện rà soát và trả sổ theo quy định.

- Hoặc hướng dẫn người lao động nộp sổ BHXH đã được chốt sổ nhưng chưa được rà soát cho cơ quan BHXH gần nhất phiếu giao nhận hồ sơ 626, chậm nhất ngày 30/6/2025 để thực hiện rà soát và trả sổ theo quy định.

Trường hợp không thực hiện đúng thời hạn làm chậm trễ ảnh hưởng đến quyền lợi của người lao động do không có sổ BHXH hoặc dữ liệu chưa cập nhật đầy đủ vào phần mềm quản lý của cơ quan BHXH thì đơn vị sử dụng lao động và người lao động hoàn toàn chịu trách nhiệm.

4. Giải quyết về chi trả chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe

BHXH khu vực XXVII có công văn 479/BHXH-CĐBHXH ngày 18/6/2025 gửi các đơn vị, doanh nghiệp trên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh, tỉnh Bình Dương và tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu về việc giải quyết và chi trả chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe.

4.1. Chi trả các chế độ BHXH ngắn hạn qua tài khoản cá nhân của người lao động:

Từ ngày 01/7/2025, khi lập Danh sách giải quyết các chế độ BHXH ngắn hạn (Mẫu 01B-HSB), các đơn vị phải cung cấp đầy đủ, chính xác số tài khoản, tên ngân hàng và chi nhánh ngân hàng nơi người lao động mở tài khoản. Trong đó, cần lưu ý:

- Số tài khoản phải là tài khoản của chính người lao động;

- Phải định dạng “text” đối với cột số tài khoản đối với số tài khoản có số đầu là số “0”;

- Chọn đúng tên ngân hàng và chi nhánh ngân hàng nơi người lao động mở tài khoản.

- Chọn hình thức nhận trợ cấp là “ATM” để chi trả qua tài khoản cá nhân của người lao động, không lựa chọn những hình thức nhận khác như: DDCHI, BHXH hay để trống.

- Xác nhận lại thông tin với người lao động trước khi nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH để hạn chế sai sót hoặc trường hợp số tài khoản của người lao động không còn sử dụng.

4.2. Hình thức nộp hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ BHXH ngắn hạn:

Các đơn vị, doanh nghiệp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH thông qua Cổng Dịch vụ công quốc gia hoặc Cổng Dịch vụ công của BHXH Việt Nam hoặc qua các tổ chức I-VAN. Trường hợp giao dịch điện tử: hồ sơ điện tử tiếp nhận phải đảm bảo tính pháp lý theo quy định tại Nghị định 166/2016/NĐ-CP ngày 24/12/2016 của Chính phủ quy định về giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp; Nghị định số 30/2020/NĐ-CP ngày 05/3/2020 của Chính phủ về công tác văn thư; Nghị định số 45/2020/NĐ-CP ngày 08/4/2020 của Chính phủ về thực hiện thủ tục hành chính trên môi trường điện tử.

Từ 01/7/2025, BHXH khu vực XXVII thực hiện chi trả các chế độ BHXH ngắn hạn qua tài khoản cá nhân người lao động, trường hợp đơn vị không cung cấp số tài khoản dẫn đến việc người lao động chậm nhận được các chế độ BHXH đơn vị hoàn toàn chịu trách nhiệm. BHXH khu vực XXVII đề nghị các đơn vị, doanh nghiệp thông báo, đôn đốc người lao động thực hiện theo những nội dung trên. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc đề nghị liên hệ cơ quan BHXH (thông qua phòng Chế độ BHXH hoặc BHXH các quận, huyện, thành phố, thị xã) để được hỗ trợ.

III. TƯ VẤN, GIẢI ĐÁP CHÍNH SÁCH

5. Cách thực hiện hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau cho người lao động

Luật Bảo hiểm xã hội số 41/2024/QH15 đã có một số quy định liên quan đến việc thực hiện hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau.

5.1. Chậm nhất là 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động.

- Trường hợp điều trị nội trú

Hồ sơ là bản chính hoặc bản sao của một trong các giấy tờ sau đây:

+ Giấy ra viện;

+ Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;

+ Giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú.

- Trường hợp điều trị ngoại trú

Hồ sơ là một trong các giấy tờ sau đây:

+ Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội;

+ Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện có ghi chỉ định thời gian cần điều trị ngoại trú sau thời gian điều trị nội trú;

+ Bản chính hoặc bản sao bản tóm tắt hồ sơ bệnh án có ghi chỉ định thời gian cần điều trị ngoại trú sau thời gian điều trị nội trú.

- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài

Hồ sơ là các giấy tờ khám bệnh, chữa bệnh thể hiện tên bệnh, thời gian điều trị bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp và phải đáp ứng các yêu cầu sau đây:

+ Có bản dịch tiếng Việt được công chứng hoặc chứng thực theo quy định của pháp luật về công chứng, chứng thực;

+ Được hợp pháp hóa lãnh sự, trừ trường hợp điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên có quy định khác.

5.2. Trong thời hạn 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau kèm theo hồ sơ nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Đơn vị sử dụng lao động lập danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (mẫu 01B-HSB) theo hướng dẫn lập mẫu, kèm chứng từ giấy của người lao động nộp cho cơ quan BHXH nơi đóng BHXH.

- Thời gian hưởng chế độ ốm đau tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, tết, ngày nghỉ hằng tuần.

- Trường hợp người lao động ốm dài ngày: Cần ghi rõ tên bệnh dài ngày (có mã bệnh).

Lưu ý: Trường hợp người lao động nghỉ từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng, đơn vị phải lập hồ sơ Thu để báo giảm đóng BHXH do nghỉ ốm đau.

Theo Luật BHXH năm 2024, người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng sẽ được cơ quan BHXH đóng BHYT.

6. Công ty cần chuẩn bị hồ sơ tài liệu gì khi nhận được Quyết định kiểm tra của cơ quan BHXH?

Căn cứ Điều 17 Luật BHXH số 41/2024/QH15 quy định quyền của cơ quan BHXH là: “Yêu cầu người sử dụng lao động xuất trình sổ quản lý lao động, thang lương, bảng lương và thông tin, tài liệu khác liên quan đến việc đóng, hưởng chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.”

Sau khi kiểm tra, nếu phát hiện các dấu hiệu vi phạm pháp luật về BHXH, cơ quan BHXH có quyền:

 - Từ chối chi trả chế độ bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế khi yêu cầu chi trả không đúng quy định của pháp luật; trường hợp từ chối chi trả phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

- Xử lý vi phạm pháp luật hoặc kiến nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.